Voornaam:

    Achternaam:

    Adres:

    Postcode:

    Woonplaats:

    Geslacht:

    Geboortedatum:

    Nummer ID kaart:

    Telefoonnummer:

    06-nummer:

    E-mail:

    Ik word:
    Actief spelerspeler 25+/35+Actief, niet spelendDonateurleider/trainerZaalvoetbal

    Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan voetbalvereniging DEO om van zijn / haar hieronder genoemde bankrekening af te schrijven wegens contributie cq. donatie

    Betaling in

    Rekeningnummer (IBAN):

    Ten name van: