Voornaam:

Achternaam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Geslacht:

Geboortedatum:

Nummer ID kaart:

Telefoonnummer:

06-nummer:

E-mail:

Ik word:
Actief spelerspeler 25+/35+Actief, niet spelendDonateurleider/trainer

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan voetbalvereniging DEO om van zijn / haar hieronder genoemde bankrekening af te schrijven wegens contributie cq. donatie

Betaling in

Rekeningnummer (IBAN):

Ten name van: